Kecakapan klinis

Sebuah evaluasi medis yang lengkap terdiri dari sebuah riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium atau citra medis, analisis data, dan penentuan diagnosis, dan perencanaan perawatan atau pengobatan.^[2]
Hal-hal yang termasuk dalam riwayat kesehatan:

• Keluhan utama (KU): alasan pasien datang kepada dokter. Hal ini disebut tanda atau gejala. Dituliskan sesuai dengan yang diungkapkan oleh pasien dan sejak kapan hal tersebut di keluhkan pasien.
• Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)(HPI: History of present illness): urutan kronologis dari tanda-tanda dan klasifikasi dari setiap tanda.
• Aktivitas kini: hal-hal yang berkaitan aktivitas pasien sekarang seperti pekerjaan, hobi, dan lainnya.
• Riwayat Pengobatan: obat apa yang digunakan pasien sebelum menemui dokter, termasuk alergi.
• Riwayat Penyakit Dahulu/RPD(PMH: Past medical history): perawatan yang pernah dijalani pasien sebelumnya, cedera, penyakit infeksi yang pernah diderita, vaksinasi, alergi yang pernah diderita.
• Riwayat Sistemik (ROS: Review of systems): menanyakan pasien mengenai kondisi sistem organ utamanya seperti jantung, paru-paru, sistem pencernaan (traktus digestivus), dan lainnya.
• Riwayat sosial Ekonomi(SH: Social history): tempat lahir, tempat tinggal, status perkawinan, status sosial ekonomi, kebiasaan (termasuk diet), penggunaan obat, tembakau, dan alkohol.
• Riwayat keluarga (FH: Family history): membuat daftar penyakit apa saja yang pernah diderita oleh keluarga pasien yang dapat diturunkan (penyakit genetik). Biasanya dibuat dalam silsilah keluarga atau pohon keluarga.

Dalam pemeriksaan fisik, dokter berusaha mencari tanda yang dapat mendukung proses pembuatan diagnosisnya. Dokter menggunakan indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dan kadang-kadang juga dengan penciuman. Empat metode utama untuk pemeriksaan fisik: melihat (inspeksi), merasakan/menyentuh (palpasi), mengetuk untuk membedakan karakteristik resonansi (perkusi), mendengar (auskultasi); mencium kadang-kadang diperlukan seperti untuk membaui urea pada penyakit uremia.
Pemeriksaan fisik mencakup:

• Tanda vital termasuk tinggi, berat badan, suhu tubuh, tekanan darah, denyut, kecepatan bernapas, tingkat hemoglobin darah,
• Tampakan umum pasien dan penunjuk spesifik dari penyakit.
• Kulit, kepala, mata, telinga, hidung, tenggorok, dan kerongkongan.
• Kardiovaskular jantung dan pembuluh darah
• Saluran pernapasan (termasuk paru-paru)
• Tubuh (abdomen) dan rektum
• Organ genitalia (kelamin)
• Otot rangka (anggota gerak tubuh)
• Kondisi persarafan (kesadaran, orak, saraf kranial, saraf perifer)
• Psikiatrik atau kejiwaan (orientasi, mental)

Hasil laboratorium dan pencitraan medis dapat digunakan bila diperlukan.
Pemeriksaan ini dapat berlangsung hanya dalam beberapa menit bila masalahnya sederhana maupun hingga berminggu-minggu bila pasien mengalami masalah pada beberapa sistem tubuhnya sehingga diperlukan rujukan ke beberapa dokter spesialis.